A violência contra crianças e adolescentes constitui um grave problema social presente em países desenvolvidos e em desenvolvimento (AZEVEDO, 2003 apud PIRES et al., 2005). Segundo Minayo (2003, apud COSTA et al., 2007) ela acompanha a trajetória da humanidade, manifestando-se de múltiplas formas, nos diferentes momentos históricos e sociais de acordo com os aspectos culturais.
No Brasil, assim como em outras partes do mundo, em diferentes culturas e classes sociais, independentes de sexo ou etnia, crianças e adolescentes são vítimas cotidianas da violência doméstica, sendo este um fenômeno universal e endêmico (DAY et al, 2003). De acordo com o Centro Latino Americano de Estudos de Violência e Saúde (CLAVES), a violência contra crianças e adolescentes constitui hoje a primeira causa de morte na faixa etária de 5 a 19 anos e a segunda causa de morte entre as crianças de 1 a 4 anos (PIRES et al., 2005).
Os atos violentos às crianças e adolescentes acontecem, em sua maioria, no âmbito familiar, o que foi conceituado por Azevedo e Guerra (2001) como:
toda ação ou omissão que prejudique o bem-estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de um membro da família. Pode ser cometida dentro e fora de casa, por qualquer integrante da família que esteja em relação de poder com a pessoa agredida. Inclui também as pessoas que estão exercendo a função de pai ou mãe, mesmo sem laços de sangue (DAY et al.,2003, p. 10).
No entanto, em termos práticos diz-se que o tipo mais comum de violência, levando-se em conta o tipo e agressor, é a doméstica, pois além dos familiares, engloba os empregados, agregados e visitantes esporádicos do domicílio.
Segundo Minayo e Souza (1999 apud PIRES et al, 2005 p.1) "até bem pouco tempo [...] o setor saúde olhou para o fenômeno da violência como mero expectador, um contador de eventos e um reparador dos estragos provocados pelos conflitos sociais". Somente a partir da década de 60, entretanto, a atuação da área de saúde começou a mudar, quando a Academia Americana de Pediatria, em 1961, reconheceu a síndrome da criança maltratada.
No Brasil, foi somente a partir da década de 80 que a violência e os maus tratos contra as crianças e adolescentes passaram a receber mais atenção. De acordo com Brito et al. (2005) foi nesta década que começou a surgir os primeiros programas específicos para atendimento desta problemática, prevista no artigo 87, inciso III, lei 8.069/90- Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).
O Ministério da Saúde publicou, no Diário Oficial da União, a portaria 1968, de 25 de outubro de 2001, que estabeleceu a obrigatoriedade da Notificação Compulsória para os profissionais dos estabelecimentos do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRITO et al., 2003). Os casos registrados em todo o país, em delegacias, conselhos tutelares, hospitais e institutos médico legais são apenas um alerta: não revelam a verdadeira dimensão do problema (AZEVEDO, 2001 apud DAY et al., 2003) e, portanto, existe carência de estatísticas oficiais no Brasil sobre a violência praticada contra crianças e adolescentes (AZEVEDO, 2003 apud PIRES et al., 2005).
Embora a notificação de suspeita de maus-tratos contra crianças e adolescentes seja legalmente obrigatória, estima-se que entre 10 a 20 casos deixam de ser registrados para cada notificação realizada (PASCOLAT, 2001 apud PIRES et al., 2005). Segundo Gonçalves (2002 apud PIRES et al., 2005) ocorre dificuldade para identificação dos casos, por falta de informações básicas que permitam o diagnóstico, sendo esta um dos principais responsáveis pela subnotificação da violência ou maus tratos contra crianças e adolescentes.
As dificuldades de análise das fichas de notificação decorrem de problemas como: identificação incorreta e incompleta, letra ilegível, desconhecimento da ficha, classificação incorreta do tipo de maus tratos, entre outros (PIRES et al., 2005).
Os maus tratos contra crianças e adolescentes devem ser obrigatoriamente notificados e estão classificados em quatro categorias: negligência e abandono, sevícias ou abuso físico, abuso sexual e abuso psicológico (PIRES et al., 2005). Segundo Gomes (2006), os tipos de agressões não são excludentes, podendo a mesma vítima ter sofrido uma ou mais formas de agressão.
O objetivo do presente estudo é apresentar de forma sucinta os principais tipos de violência que são praticados contra as crianças e adolescentes, chamando atenção para as possíveis conseqüências de tais atos, bem como para o papel do enfermeiro frente à realidade da violência e sua importância no processo de educação em saúde, no reconhecimento dos maus tratos e na notificação.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo bibliográfico de natureza exploratória que identifica e analisa as principais formas de violência cometidas com crianças e adolescentes. Foi realizado um levantamento bibliográfico, no período de 1994 a 2007, por meio do banco de dados SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), livros e artigos de revistas confiáveis de universidades brasileiras. Os descritores para o levantamento de artigos foram: violência/agressão à criança/adolescente, violência doméstica, violência intrafamiliar, enfermagem.
A seleção dos artigos se deu por meio da leitura do título e resumo daqueles levantados nas bases de dados. Foram, então, excluídos os artigos que na leitura do resumo não apresentaram relação com o tema em questão. Para o estudo, foram selecionadas 12 fontes, sendo 11 artigos científicos e 1 extraído de livro.
Os artigos selecionados foram inicialmente categorizados segundo o tipo de violência abordada. Em uma análise posterior, foram identificadas e analisadas as formas de violência, bem como o papel do enfermeiro, presentes nos artigos selecionados.
OS TIPOS DE VIOLÊNCIA
Negligência
É definida por Souza, Florio e Kawamoto (2001) como a omissão em termos de cuidados básicos, por parte do responsável pela criança ou adolescente, que, a depender da intensidade, pode acarretar danos físicos, emocionais, psicológicos e até morte.Pode ser identificada em situações em que a criança ou o adolescente não é adequadamente alimentado, veste-se mal, apresenta higiene precária, não recebe atenção, carinho, ou também quando a criança é deixada sozinha, correndo o risco de acidentar-se.
O abandono é apontado por Costa et al. (2007) como o tipo mais grave de negligência familiar, constituindo, portanto, um importante problema social. Isso se deve ao fato de que crianças e adolescentes são ainda imaturos para enfrentar, sem auxílio dos pais, os entraves impostos pelo ambiente. As conseqüências deste abuso são, de acordo com Souza, Florio e Kawamoto (2001), danos físicos, psicológicos e emocionais, que podem ser revertidos ou marcar a criança e o adolescente permanentemente.
Diagnosticar este tipo de violência é, algumas vezes, uma tarefa difícil, pelo fato de que nem sempre é possível diferenciar a negligência causada por atos omissivos dos agressores, daquela ocasionada pela condição socioeconômica desfavorável das famílias (GOMES et al., 2002).
Um estudo realizado em Conselhos Tutelares de Feira de Santana, Bahia, nos anos de 2003 e 2004, estimou a prevalência das diferentes formas de violência contra crianças e adolescentes. De acordo com os registros foram denunciados 1.293 casos, dentre os quais a negligência apresentou o maior número (727), seguida pela violência física (455), psicológica (374) e sexual (68). A omissão de cuidados foi o tipo de negligência mais freqüente, chegando a 60,2% em crianças na faixa de até um ano. Em seguida, está o abandono, atingindo até 50% nas faixas acima de 10 anos de idade (COSTA et al., 2007).
Violência Física
É um dos tipos de violência contra a criança mais relevante, não apenas por acarretar conseqüências graves, mas em decorrência da sua aceitação pela sociedade (DAVOLI et al., 1994).O estudo desse tema, no entanto, é mais profundo do que a mera discussão desta prática como útil ou aceitável.
Souza, Florio e Kawamoto (2001, p.17) definem a violência física doméstica como "dano físico não acidental provocado pelos atos de omissões dos pais ou responsáveis que quebram os padrões de cuidados com a criança, determinados pela comunidade". Como pode-se observar, esse conceito ainda é produzido pela valorização dos aspectos culturais, que acaba por determinar o limite entre disciplina e violência. Sendo assim, cabe à ciência, conforme apontado por Davoli et al. (1994), o estabelecimento de uma definição mais precisa acerca deste problema que acomete crianças e adolescente de todo o mundo.
Em muitos países, a punição física como método disciplinatório é prevista por lei, sendo estabelecida não só como aceitável, mas como necessária à educação (ZOTTIS, ALGERI, PORTELLA, 2006).
No Brasil essa prática é muito comum, sendo transmitida de geração a geração.Ainda que sociedade brasileira admita o emprego força física, são considerados abusivos quando em crianças menores de 12 meses. A "síndrome do bebê sacudido" que acomete crianças menores de seis meses ao sofrerem fortes sacudidas na cabeça, e a "síndrome da criança espancada", são muito comuns e podem acarretar conseqüências graves. Na adolescência, a agressão física costuma relacionar-se à necessidade dos pais em conter as mudanças de comportamento comuns nessa fase (COSTA et al., 2007).
As lesões corporais sofridas podem estar relacionadas a queimaduras, equimoses, hematomas, contusões, fraturas, ruptura de órgãos, entre outras. As conseqüências variam de marcas temporárias a cicatrizes permanentes e deformidades, podendo chegar até à morte (SOUZA, FLORIO, KAWAMOTO, 2001).
No estudo realizado em Feira de Santana, a violência física apresentou-se como o segundo tipo mais freqüente, sendo o espancamento o tipo de agressão mais encontrado, com prevalência que variou de 78% a 94%, a depender da faixa etária. Os outros casos foram de supressão alimentar, queimaduras, fraturas, afogamento, ferimento por arma branca e envenenamento (COSTA et al., 2007).
Costa et al. (2007) aponta que o espancamento pode, a curto prazo, causar incapacidades físicas, mentais e podendo culminar em óbito. A longo prazo, é apontado com agente causador de comportamentos violentos, ao passo que as vítimas assumem a posição de agressores, perpetuando, assim, a violência às gerações seguintes.
Violência Psicológica
A violência psicológica cometida contra a criança e o adolescente manifesta-se como um grande sofrimento mental provocado por um adulto (OLIVEIRA, 2001). Seu estudo é pouco explorado no Brasil, sendo escassos os trabalhos já realizados. Entretanto, a compreensão e discussão de seus aspectos são relevantes, visto que, segundo Avanci e Assis (2004), os indivíduos em fase de desenvolvimento que sofrem esse tipo de agressão mental podem ter conseqüências negativas graves em sua estrutura mental.
As autoras citadas acima colocam ainda que esse tipo de violência pode ser praticada a partir da agressão verbal, do isolamento do convívio com outras pessoas, do ato de ignorar e/ou rejeitar o individuo. Segundo elas, o adulto pode levar a criança ou o adolescente a um comportamento anti-social. Oliveira (2001), acrescenta que a violência psicológica pode levar o indivíduo a ter uma auto-imagem negativa.
Para Alves (1994), somos afetados pelas experiências que vivenciamos a partir do nosso convívio social, sendo as palavras que ouvimos um agente transformador. Para ele, as palavras exercem grande poder na determinação do que somos, o que demonstra a influência negativa que as palavras depreciativas podem exercer sobre o indivíduo.
Outra conduta adotada por quem pratica esse tipo de violência é a imposição do silêncio às vítimas. Essas não podem expressar-se enquanto são agredidas, ou mesmo depois da agressão, como foi constatado num estudo realizado por Oliveira (2001), que demonstrou que as vítimas tiveram de manter-se caladas frente à violência que sofreram. Delas foi tirado o direito de protestar e até mesmo de serem ouvidas por outro membro da família no momento da dor. Tal atitude pode ser fruto de uma relação baseada num padrão assimétrico-hierárquico, normalmente aceito socialmente nas relações entre as crianças e os adultos.
No estudo realizado em Feira de Santana, a violência psicológica ficou em terceiro lugar, correspondendo a 35,2% dos casos registrados. Manifestada principalmente sobre a forma de "amedrontamento", seguido de casos de humilhação pública ou privada e ameaça de morte (COSTA et al., 2007). Esse elevado índice demonstra a importância da ampliação da discussão do tema pela sociedade. A violência psicológica traz conseqüências que não são percebidas facilmente, pois não trazem marcas físicas, ficando a princípio restrita ao nível mental e psicológico, o que dificulta a sua detecção precoce, bem como a sua notificação (AVANCI, ASSIS, 2004).
Violência Sexual
Constitui-se em um grave problema de saúde pública que afeta crianças e adolescentes de todo o mundo. É caracterizada por Souza, Florio e Kawamoto (2001) como uma interação entre a vítima e o agressor com o objetivo de atender desejos sexuais, fazendo, para tanto, uso do corpo da criança/adolescente. O ato pode ser físico-genital, orogenital, anal, ou até mesmo sem contato físico, como acontece no exibicionismo.
Quando há contato físico, este tipo de violência pode ser facilmente diagnosticada pelo exame médico-legal. No entanto, o voyeurismo, a manipulação dos órgãos sexuais ou a corrupção de menores não possuem substrato médico-legal, dificultando a identificação de um caso de agressão, uma vez que faltam provas que comprovem tal ato (ADED, DALCIN, CAVALCANTI 2007).
Outros fatores que podem ser apontados como barreiras à notificação dos casos são o medo de denunciar, a incredibilidade do sistema legal, e o silêncio da vítima por diversos motivos, tais como o constrangimento e o receio da humilhação. No Brasil estima-se que menos de 10% dos casos chegam às delegacias (FAÚNDES, 1998 apud RIBEIRO, FERRIANI, REIS, 2004).
Souza, Florio e Kawamoto (2001) afirmam que a criança abusada é considerada uma vítima em potencial, devido às suas características peculiares, como a inocência, a confiança nos adultos, a fragilidade física e a incapacidade de decidir se deve ou não consentir o ato. Os autores apontam, ainda, as conseqüências que afetam crianças e adolescentes, em decorrência do abuso sexual. A curto prazo, pode ocasionar distúrbios do sono, problemas escolares, interesse sexual precoce, alteração do humor, ansiedade e dor psicossomáticas, e a longo prazo é comum a criança se prostituir, apresentar distúrbios psicológicos e psicossomáticos, uso de drogas, depressão, baixa auto-estima, tentativa de suicídio, dificuldade para o ato sexual e homossexualismo.
Além dos danos físicos, emocionais e psicológicos, a vítima é, ainda, exposta aos riscos de adquirir uma doença sexualmente transmissível, ou uma gravidez indesejada (RIBEIRO, FERRIANI, REIS, 2004).
No estudo realizado em Feira de Santana, a violência sexual apresentou um tímido percentual de denúncias, totalizando 5,2% do número de casos registrados. Dentre esses, 23,8% foram realizados por familiares e 29% não possuía registro do agressor. Contudo, conforme apontam os pesquisadores, essa prevalência reflete, na verdade, o alto índice de subnotificação dos casos de violência sexual, fazendo com que a real prevalência desse abuso seja pouco conhecida (COSTA et al., 2007).
O problema da subnotificação é potencializado pelo fato de que grande parte dos casos ocorrerem em âmbito familiar, longe dos olhos de quem possa impedi-los, proporcionando, assim, um ambiente propício para o agressor cometer as suas atrocidades.
VIOLÊNCIA CONTRA A CRIANÇA E O ADOLESCENTE E A ENFERMAGEM
Diante da realidade, cada vez mais presente, da violência intrafamilar, percebe-se uma necessidade em analisar o papel exercido pelo profissional de enfermagem na contribuição para a mudança desse quadro que constitui-se em um grave problema de saúde pública, vitimizando crianças e adolescentes.
É tarefa essencial do enfermeiro trabalhar para a educação das famílias em todas as oportunidades possíveis, a fim de propagar a idéia de proteção aos direitos da criança e do adolescente (ALGESI, SOUZA, 2006). Profissionais de enfermagem conscientes de sua função precisam orientar os pais, fornecendo alternativas e estimulando-os a utilizarem outros métodos disciplinatórios, bem como conscientizando-os acerca das conseqüências dos diversos tipos de violência e educando-os para a saúde.
De acordo com Zottis, Algeri e Portella (2006), o enfermeiro precisa estar apto a reconhecer uma vítima de maus-tratos e consciente de que optar pela omissão pode significar uma opção pela violência. Os autores comentam que a inadequação do tratamento dos casos notificados, devido à falta de capacitação do profissional de saúde em lidar com esse fenômeno, acaba por acarretar a violência institucional.
O ECA, em seu artigo 245, responsabiliza o profissional de saúde em notificar os casos de violência, reais ou suspeito cometidos contra a criança e o adolescente, independente dos valores e crenças do profissional (ZOTTIS, ALGERI, PORTELLA, 2006).
Para diagnosticar eficientemente casos de violência intrafamiliar, torna-se necessária a inclusão, durante as consultas de enfermagem, de perguntas que abordem tal tema (ALGESI, SOUZA, 2006). Com o intuito de facilitar o diagnóstico de agressão, Pascolat (2000) levanta questionamentos que devem ser feitos aos pais e que abordam questões relativas aos sentimentos destes em relação a seus filhos, problemas da criança e forma como os pais lidam com os mesmos, envolvimento dos pais na assistência, mudanças recentes na família, entre outros. Alem disso, o autor salienta a importância da observação direta, bem como da anamnese, exame físico profundo e cuidadoso.
A abordagem da violência doméstica requer uma equipe multiprofissional para a avaliação, diagnóstico e tratamento, cabendo ao profissional de enfermagem o desenvolvimento de grupos de auto-ajuda e oficinas, por meio dos quais torna-se possível divulgar a ideologia de proteção integral à criança (ALGESI, SOUZA, 2006).
Zottis, Algeri e Portella (2006), apontam que o cuidado prestado às crianças e adolescentes vítima de violência deve incluir, obrigatoriamente, a assistência à família, já que o simples afastamento do agressor não é suficiente. Algesi e Souza (2006), ressaltam, também, a importância do enfermeiro de organizar grupos de pesquisas por meio dos quais pode-se estudar mais profundamente essa problemática, bem como as possibilidades de atenuá-la. Além disso, deve envolver-se firmemente na melhoria da qualidade dos serviços de saúde, contribuindo para a construção de uma sociedade mais justa, democrática e solidária e resgatando o papel social do enfermeiro.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A violência é um problema complexo, com múltiplas causas e com conseqüências extremamente devastadoras para as crianças e adolescentes vítimas de tais agressões. Os tipos de agressões não são excludentes e, portanto, uma mesma vítima sofrer mais de um tipo de violência simultaneamente.
No Brasil, o tema passou despercebido por séculos e só começou a ter relevância no meio científico e na sociedade à aproximadamente três décadas com a instituição do Estatuto da Criança e do Adolescente que assegurava diretos especiais e proteção integral às crianças e adolescentes. Foi instituída também a notificação compulsória dos maus tratos, no entanto, observa-se que esta não é praticada devido a falta de envolvimento dos profissionais de saúde e das instituições que prestam assistência a essa clientela, o que prejudica a obtenção de dados oficiais, representativos e significantes da realidade necessários para evidenciar o problema e para o desenvolvimento de políticas públicas.
Os principais agressores estão no âmbito familiar da vítima, mas em termos de conceitos considera-se como mais freqüente a violência doméstica, devido a maior amplitude do termo que envolve os empregados, agregados e visitantes esporádicos aos familiares.
Cabe ao enfermeiro, independente da sua área de atuação, tentar reconhecer uma vítima de maus-tratos nos atendimentos e conscientizar os demais membros da equipe de assistência à criança ou adolescente, utilizando-se do princípio de que a omissão pode representar uma opção pela violência. Constitui também como uma função, a prestação de informações e educação em saúde ás famílias.
Aos prantos, menina do caso da procuradora não pôde ser atendida (Foto: Marcelo Piu / Ag. O Globo)